……equità, trasparenza e …..coraggio di comunicazione…….

Carissimi/e

scusate ma devo tornare ancora sulle questioni della manovra finanziaria che occupano cosi tanto della nostra attenzione in questi giorni.
E ci torno perchè mi sono venute in mente alcune considerazioni a seguito di quanto dice Elsa Fornero che sin qui mi pare davvero la persona che si sta mettendo più in gioco in questa compagine governativa.
Trovo anzitutto straordinario che si stia discutendo seguendo un “canone inverso“, un canone cioè che non parte dalla polemica politica spiccia e della rivendicazione sterile ma che cerca di farsi carico di una dimensione sistemica e strutturale dei problemi. Poi però se a questo si contrappone la considerazione dei singoli casi, molti davvero sfortunati, il tutto rischia di cadere in una sterile contrapposizione tra principi di rigore (astratti) e questioni di equità violati nel singolo caso ma senza alternative possibili.

Tutto questo mi pare rimandi alla estenuante discussione che nel campo della medicina e della valutazione degli interventi sanitari contrappone il beneficio “per il singolo paziente” al beneficio “di sanità pubblica”.

Negli ultimi 30 anni la diffusione delle nuove metodologie di valutazione dei trials e della revisioni sistematiche e metanalisi hanno enfatizzato la necessità di saper cogliere, attraverso una ricerca ben fatta, benefici piccoli (magari non misurabili a livello del paziente individuale) che però possono diventare rilevanti in termini di popolazione se la frequenza di quella malattia/problema sanitario è sufficientemente grande.In medicina oggi difficilmente un medico informato si opporrebbe a mandare il più precocemente possibile in Stroke Unit un paziente che avuto un ictus, a somministrate ad un paziente che ha avuto un infarto un farmaco trombolitico il più rapidamente possibile, a usare con finalità profilattica un antibiotico ad un paziente apparentemente sano che vien ricoverato in terapia intensiva, a prescrivere una ormonoterapia dopo la chirurgia per il tumore del seno, ecc ecc.
Si tratta di interventi la cui efficacia è stata dimostrata attraverso trials e metanalisi. Il problema è che noi li usiamo perchè crediamo che funzionino sulla popolazione ma non perchè riusciamo a vederne l’effetto sul singolo paziente. Anzi sappiamo che su mille pazienti trattati con uno di questi trattamenti efficaci da 30 a 40 in meno avranno esiti clinici sfavorevoli (il beneficio), la maggior parte (diciamo 920) avranno lo stesso tipo di risultato clinico che avrebbero avuto senza l’intervento piu efficace, e magari una quarantina avranno un effetto indesiderato del trattamento.

Ora a me pare che un modo corretto per impostare la discussione sulle pensioni potrebbe utilmente imparare da questo tipo di discussione. Se la mettiamo, come è giusto che sia, “alla Fornero” quello che si deve fare è strutturale e come tale deve puntare ad un effetto sulla popolazione e non sui casi singoli, che peraltro sono usati per denunciare iniquità a livello sostanziale che sono tuttavia il risultato della giungla di piccoli privilegi che il sistema ha nel tempo accumulato.
Capire questo vuol dire che non è facoltativo, ma assolutamente obbligatorio, assumere altrettante misure strutturali di correzioni di una dis-equità evitabile non come concessione concertativa alle richieste del sindacato basato sulla non corretta elencazione di singoli casi, ma come riconoscimento che gli interventi strutturali – nel momento in cui vogliono essere equi devono assumere con grande forza la messa in campo di misure strutturali correttive (ne parlavo due gg fa a proposito dell’aumento della percentuale di prelievo sui capitali scudati, nell’aumento delle fasce di protezione dalla inflazione, ecc ecc). Tutte cose che ha ammesso lo stesso Vittorio Grilli si possono fare se esiste la volontà politica di farle.

Ecco mi pare che un passo avanti per una discussione seria su questi aspetti sia quello di assumere che se misure strutturali si devono fare, se questa misure si fanno per avere un impatto di messa in sicurezza del sistema con inevitabili “effetti collaterali” su fasce di popolazione, l’unico modo per essere onesti e non professorali e quello di predisporre tutte le contromisure strutturali. Questo non ha nulla di bassamente concertativo, ed anzi eviterebbe le poco edificanti, e spesso confondenti “storie individuali” (di sfighe il mondo e pieno e andarle a tirar su con un setaccio non e esercizio cosi difficile). Avrebbe invece il merito di dare dignità di intervento prioritario alle questioni di equità viste in modo strutturale e non di mercanteggiamento. Insomma sapere comunicare in modo esplicito la natura degli effetti attesi di una serie di interventi strutturali sulla economia è un dovere e non una opzione. Un dovere che deriva dalla consapevolezza che il governo stra presentando un progetto che andrà verificato e validato nei suoi effetti positivi e negativi.
Cercando, come si fa con la buona epidemiologia, di proteggere in modo esplicito i sottogruppi che altrimenti pagheranno troppo e rendendo esplicito che questo non fa per mediazione politica ma “per disegno”-

Alessandro

PS Bollettino medico di oggi

Tutto ok, vista domiciliare per controllo HB e piastine,nel pomeriggio saprò i risultati.
Notte agitata con crampetti alle gambe (effetto collaterale atteso), che sono anche quelli che hanno ispirato questo un po’ delirante nota di oggi..
.
per il resto … soggettivamente bene

7 commenti

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7 risposte a “……equità, trasparenza e …..coraggio di comunicazione…….

  1. primiano iannone

    caro Ale,

    felicissimo, innanzitutto, per come ti stanno andando le cose, e speriamo che vadano sempre in meglio.

    come si diceva qualche tempo fa, prima del secolo breve :
    “Die Medicin ist eine sociale Wissenschaft und die Politik ist weiter nichts als Medicin im Grossen (Medicine is a social science and politics is nothing but medicine at a larger scale)”
    Rudolf Virchow 1821–1902

    tutto si tiene, e condivido il tuo discorso sull’approccio sistemico, razionale e neo-illuministico ai problemi del Belpaese, anche se vi sono dei limiti anche in un etica utilitarista che tu sembri proporre per risolvere le difficilissime equazioni a più variabili : rigore economico, giustizia sociale, speranza di futuro, sviluppo (certamente migliore, comunque, della non etica del precedente governo). Una cartina al tornasole sarebbe comunque vedere come finirà la faccenda dell’asta delle frequenze televisive, anche se il parlamento è quello che è, al di là di quello che può dire e fare Monti.

    un saluto a tutti

    Primiano

  2. Antonio

    Caro Ale,
    non solo in questo blog si respira un’aria nuova. Sono solo io a sentire in giro che qualcosa e’ profondamente cambiato?. Non mi sembra vero, eppure solo qualche giorno fa i colleghi europei mi fermavano per sghignazzare sull’ultima uscita internazionale del capo di governo, o per chiedermi la corretta traduzione di “gnocca”. Sara’ che sono tempi amari per tutti. Appunto, siamo stati promossi a “tutti” non siamo piu’ “quelli”.
    Inoltre mi sembra che finalmente si parli di cose piu’ concrete. I discorsi sul rilancio dell’economia italiana non sembrano esclusivamente legati all’abolizione dell’articolo 18 o all’orario di lavoro dell’amministrazione pubblica. Non si tratta solo di un cambiamento di stile. Sono molte le cose che non condivido dell’ultima manovra. Eppure non possiamo dimenticare che abbiamo passato l’estate a discuterne su altre tre (TRE!!!!) manovre che di fatto non avevano niente di strutturale. Io credo che il rigore possa essere contagioso. Contagiosa e’ stata anche la disonesta’, non solo intelletuale, della passata amministrazione. Magari l’ottimismo intelligente, e creativo delle ultime elezioni a Milano potrebbe presto ripetersi nel resto del Paese.

    Sono contento di leggere del tuo stato di salute.
    Un abbraccio

  3. Ale, il tuo commento meriterebbe una condivisione più ampia di quella offerta dal tuo blog (nonostante stia diventando uno spazio cult non più ristretto a noi aficionados). Spiega la prospettiva di sanità pubblica (cosa così difficile da fare entrare nelle capocce dei tuoi colleghi) e la logica che sottende le decisioni del neo ministro del Welfare (ragazzi, stanotte mi è venuto in mente Sacconi: ci rendiamo conto sul serio del cambiamento? Secondo me siamo ancora anestetizzati…).
    La domanda che pone Francesco – come lui teme – è davvero ingenua: perché non sono stati tassati i beni del Vaticano? A parte l’evidenza della sostanziale organicità del nuovo Governo alla “comunità ecclesiale” (basti pensare alla presenza di Riccardi), non dobbiamo dimenticare che ad essere cambiato è il Governo, non il Parlamento. Pensiamo davvero che le due Camere sarebbero state disponibili a votare provvedimenti … anticlericali?
    Personalmente mi auguro il minor numero di provvedimenti “politici” da questo Governo, perché – ripeto – sono ragionevolmente certo che non mi troverebbero d’accordo. Spero invece nel maggior numero possibile di interventi capaci di 1) far capire agli italiani (soprattutto ai ventenni) che un altro modo di governare è possibile, 2) evitare il default economico, per cui il 30% dei dipendenti statali è licenziato, si torna alle valute nazionali e coi risparmi della gente si fanno coriandoli per il prossimo carnevale, 3) dare agli italiani che lavorano la speranza di una ripresa basata forse non tanto sulla disponibilità a spendere della gente, quanto su una diversa credibilità del nostro paese nel mondo.
    Se a questo si accompagnasse una riforma elettorale e piccoli sfizi (tipo il licenziamento di Minzolini o la rescissione dell’ordine di 19 Maserati emesso da quell’interista di LaRussa) sarebbe l’ideale.

  4. Francesco

    Caro Alessandro,
    grazie per l’aggiornamento sanitario sulle tue condizioni; continua a tenerci informati!
    Sono d’accordo con te sul fatto che è necessario non perdere di vista la natura strutturale delle riforme, a questo punto obbligatorie, e sull’effetto potenzialmente fuorviante del “singolo caso”, demagogico e pericoloso soprattutto in sede concertativa. Mi sembra però che il ricorso alle “sfighe” individuali e la loro strumentalizzazione sia alimentato dalla sostanziale iniquità di questa manovra. Non serviva un governo di super-tecnici per far fronte al debito pubblico semplicemente aumentando le tasse, aumentando l’IVA, ripristinando una ICI maggiorata e aumentando il prezzo della benzina. Quasi 18 dei 20 miliardi di manovra verranno recuperati spremendo i contribuenti. Fino lì ci arrivavo anche io. Perchè non si è fatto di più su aspetti che spesso vengono citati a proposito della riduzione degli sprechi, o che potessero dare una maggiore (impressione di) equità; ad esempio far pagare l’ICI sugli immobili della chiesa, o vendere beni demaniali, a cominciare dalle strutture militari dismesse. Forse ci sono dei motivi che mi sfuggono e che rendono ingenua la mia domanda. Tu che ne pensi?
    F

    PS: ieri Nicola (neo-50enne) e io eravamo alla riunione DECIDE, di cui sarai siuramente già stato aggiornato. Elena e Silvia hanno fatto un ottimo lavoro. Mi sembra che abbiamo fatto un bel passo avanti.

    • valentina solfrini

      Caro Francesco dissento, la manovra contiene un sacco di decisioni di cui nessuno parla e di tagli e correzioni di tendenza su cattivi stili del passato, resistere a giudizi affrettati e studiare…io sono per dare fiducia e credito, la prova contraria si vedrà più in là..ci vorrebbe un bel protocollino di revisione sistematica della manovra..

    • Caro Francesco

      le tue domande sono tutt’altro che ingenue e assillano anche me nel momento in cui esprimo un giudizio tutto sommato favorevole o do non bocciatura totale. Non dimentichiamo che e un governo che esiste da 18 giorni e che bisogna decidere se era possibile nel cosi breve periodo fare cose diverse. Come dicevo, penso di si e spero che si farà gia nella approvazione di questa manovra.
      Credo che sia chiaro cosa debba fare per recuperare equità (per semplicità mi associo a quanto hanno proposto Giannini e Scalfari su Repubblica di tre giorni fa) . Il mio punto però era che questo non va fatto per una mediazione consociativa ma perchè porta ad un livello alto il tema delle riforme strutturali, ne esplicita gli inesorabili bias e permette di non contrapporre lo strutturale a ciò che e inevitabilmente il portato della variabilità delle situazioni individuali.

      La Chiesa che sguscia l’ICI non mi piace neanche un po (cosi come non mi piace per tante tante altre cose) cosi come non mi piace che gli incappucciati di Stardard & Poor decidano chi, come e quando monitorare.
      Ma è solo accettando la sfida che si può pensare di cambiare il fatto che chi ha provocato il dissesto finanziario USA nel 2008 adesso non diventi il controllore di cui nessuno sente il bisogno.

      Infine, auguri al neo patentato Nicola: welcome into the 50+ club, Nik, ma ricordati che sei ancora una matricola

      Alex

  5. valentina solfrini

    siamo in molti ad essere consapevoli di questa lettura della situazione attuale, spero con forte coinvolgimento emotivo che questo governo così autorevole e capace si concentri presto sulla sistematica ricerca dei privilegi non giustificati annidati nelle più impensate forme in molte nostre istituzioni e li elimini per ridare dignità a tutti noi e rilanciare un patto tra cittadini e loro delegati che secondo me nel ’45 c’era e poi si è disperso. Se riescono a fare credere ad abbastanza di noi che l’essere un paese normale è a portata di mano, sono certa che poi non si tornerà più indietro.. Un’altra cosa che mi viene in mente dal mondo dell’EBM è che le riforme (anche quella delle pensioni) dovrebbero essere sempre presentate come fossero progetti di ricerca valutativa, si decide un obiettivo misurabile, si fa un disegno di intervento sulla base di teorie e formule e dati di previsione, si decide un piano di valutazione che possa con trasparenza aiutare a correggere il tiro….magari in realtà lo stanno facendo ma dovrebbero farlo sapere più efficacemente..

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